星图规划 李冠杰老师的水证学术观董洪坦分享系列（二）
“痰饮水湿”、“怪病皆由痰作祟”，人体70%的都是水。李冠杰老师的全面病理辨证体系认为这些疾病都属于水证的范畴。这些在临床中最多见。
经方如何认识水证，水证和表证、里证、半证、气证、血证有着怎样密切的联系？第四届李冠杰经方水证学术研讨会给大家一一进行了详细剖析。从今天起，我们将分期刊出其中精彩内容。
作者简介： 董洪坦：毕业于北京中医药大学，医学硕士，主治医师，中医在线经方导师，青竹医社经方导师，经方全面辨证星火传承班导师，河北北方学院兼职教师，就职于北京丰台中西医结合医院。
我们今天继续学习李冠杰老师的水证学术观。试举一例。比如五苓散、猪苓汤，它们共同的药物有茯苓、猪苓、泽泻，不同的药物在于五苓散用白术和桂枝，猪苓汤用滑石和阿胶。在临床中还有一个方子，我经常跟大家在讲座中分享。就是茯苓、猪苓、泽泻加白术、滑石，其实是一个中间方，用了两个方子，共同使用的二苓加泽，同时又选择五苓散中的术，又选择了猪苓汤里的滑石，这么一用整体的方子就偏于凉了。桂枝、阿胶偏温（李老师讲稿说阿胶寒性），当然术也偏温，但是滑石、猪苓、泽泻偏凉、偏寒，茯苓性平，整体的方子还是偏凉。所以这么一化裁这个方子就经常使用了，属于一个不是温性的，然后又没有阿胶的滋腻。临床中我常用，尤其对于一些泌尿系感染偏弱的就挺好，同时还可以合上像石膏、寒水石等的石类药物。
临床上有个方子叫桂苓甘露饮，其实就是五苓散加上石膏、滑石、寒水石。其实这个中间方也是在桂苓甘露饮基础上的一个化裁方，也是五苓散去桂枝加滑石、猪苓汤去阿胶加白术，临床中大家可以去辨证使用。当然在临床中为了方证的完整性，用五苓散加滑石也没有关系，用猪苓汤加白术也没关系，可以不去桂也可以不去阿胶，但是我们可以往上加。
下面说一下水虚和水实。
水虚就是津液亏虚，多见口干舌燥、口渴欲饮、大便干结等症状。常用的方剂像麦冬类的麦门冬汤、竹叶石膏汤，花粉类的像瓜蒌牡蛎散、牡蛎泽泻散。当然还有像柴胡桂枝干姜汤里边也有瓜蒌牡蛎散，牡蛎泽泻汤里也有瓜蒌牡蛎散，所以瓜蒌牡蛎散见于这三个方子。这是常见的方子。
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大家知道麦冬白白胖胖的，麦门冬汤里主要的一个药物就是麦冬七升，挺多的，“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”到了孙思邈《千金方》，改成了“火逆上气”，他认为“大逆上气”不好理解，认为麦门冬汤寒凉，滋阴清热，应该是“火逆上气”，认为“大”字是“火”字，在传抄的过程中那两撇慢慢给演化成一横了，认为是火字传抄错了，传成大字了，可以参考，不影响我们对它的理解。不管是“火逆上气”还是“大逆上气”，关键是咽喉不利，就是咽喉不滑、不顺了。麦冬又叫寸冬，大概跟小指头这么长，一寸长，3.3厘米吧。大家泡过麦冬都知道，泡完了，白白胖胖的跟小白萝卜似的，水头足，滋阴、润燥，之后就滑利了。比如说我今天晚上讲三个小时一口水不喝，那讲完了肯定嗓子冒烟了，“火逆上气”，咽喉不利、干涩，老觉得要清嗓子，那地方缺水了，麦冬水头足，把水一补，这不就咽喉利了。所以大家仔细推敲一下咽喉不利其实就是所谓的有热又缺水了，用麦冬补上水又清了热，咽喉就利了，也就不渴了，不就“止逆下气”了吗？所以大家要想认识麦冬，要从它的性味上去理解。图片
麦冬的病理要素是水虚、半热，因为它滋阴、凉润，偏于治咳嗽、半热，咽喉这个地方把它大致归到了半热，要非说是里热行不行？也没问题。竹叶石膏汤是麦门冬汤加竹叶、石膏，也经常合用，石膏清里热，竹叶也可以考虑清里热，也可以考虑清半热，麦冬跟着它们一块也可以往清里热的方向去考虑，它有呕，或者有发热等都没关系。
半热和里热有的时候也不会界定的那么清晰，尤其像芩连柏剂，有的老师认为偏于清里热，有的认为是清半表半里热，还有的认为既清里热、又清半热。人体是一个整体，半和里又互为邻近、脏腑相连，人就是这一团热、一团气，不能把它完全割裂出来，如果完全割裂出来，又像西医那样走向了还原论的误区了。我们分半热、里热是为了我们辨方证、药证清晰，有抓手，不是说半热和里热必须严格区分，没有必要严格区分。
麦冬药证的眼目是什么？因为麦冬里面有水，所以“黏滑、滋润、愈痿蹶”，痿就是少了，肌肉收缩、营养不良了，走路不顺溜了，“令人肥健，治疗羸瘦”。所以要想认识清楚麦冬这味药，就理解它是白白胖胖的、含水比较多的小娃娃，治疗人羸瘦，吃了麦冬就可以肥健。这种咳嗽在临床中的症状是舌红少苔，舌红瘦小，津液不足，水头不够，所以没苔或少苔，人也偏瘦，“瘦子多火，胖子多痰”，人瘦了就津水少、水湿少，容易有火，用麦冬就可以治疗这种瘦，补充津液。
《神农本草经》记载麦冬“主治胃络脉绝，羸瘦短气。”他这种咳嗽是人很瘦，瘦子的咳嗽。我们后世说它滋肺阴、滋胃阴，这都有体现，一个偏胃，一个偏肺。临床上也是这样，竹叶石膏汤也好、麦门冬汤也好，肺偏半热，胃偏里热，所以我们不用严格把它区分开来。
《名医别录》是非常重要的参考资料，里边也说麦冬治疗“口干、燥渴，愈痿蹶，强阴”。强阴就是滋阴，还有一个意思就是强壮男性性功能的意思。“令人肥健，美颜色”，为什么有人白胖白胖的，有人黑瘦黑瘦的，只要这人胖了，他势必偏白，人瘦了，势必就容易偏黑。当然不排除一些人皮肤本身就白、就黑，但是这人胖了，他自然肌肤就皮薄，就看着白一些，瘦子皮肤紧凑，就显得厚、不透亮，他的血色就不容易外显，这人就显得黑，所以麦冬要这么理解它。
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《皇汉医学》也说麦冬是“黏滑性消炎药”，黏滑是津液多，消炎是清热，可以治疗因为虚热导致的咳嗽，还有滋阴止渴的作用，既止咳、又止渴。
胡老说麦冬“养胃生津、润肺止咳”，这其实是它常用的功效，还有“清心除烦”的作用，他热了肯定烦，“主烦渴、口干燥渴”也是这意思。
《中药学》也说它“养阴生津，润肺清心”。
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再看瓜蒌牡蛎散，“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。”瓜蒌根，就是天花粉，牡蛎就是生蚝的壳，做成散，饮服方寸匕，一天三次。
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瓜蒌根滋阴，治疗水虚，滋阴同时清热，清热化痰、清热散结、清热排脓，基于它清的这些热，我们大致把它归到了半热上。瓜蒌根的药证眼目是滋润强壮。天花粉跟山药似的，又白又粗，有强壮作用，治疗因为津液不足导致的虚热枯燥，有点像麦冬，但是不一样。《神农本草经》说瓜蒌根治疗“消渴身热”，也是清热滋阴，“补虚安中”，所以有强壮作用。《名医别录》更强调它清热散结、清热排脓、清热消炎的作用。图片
《皇汉医学》说它治疗“脏器组织枯燥”，也是一种虚，一种津液不足，出现“口燥、口渴”。
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胡老讲座里说“1.天花粉解渴力量很强，如果祛痰宽胸用瓜蒌，如果祛热解渴用栝楼根”。瓜蒌根和瓜蒌可以同用，尤其在治疗带状疱疹的时候，有一个方子很好，是赵炳南先生的凉血五根汤，里边就用的瓜蒌根。还有一个治疗带状疱疹的方子，一个清代的名方叫瓜蒌红花甘草汤，一个用瓜蒌，一个用瓜蒌根，这两个方子经常合用，同时辨证是不是有柴胡剂，如大柴胡汤等等，这么一合用，疗效就非常好。“2.花粉、牡蛎，此二药解渴的力量很强”，也滋阴也清热，解渴的作用力很强。
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胡老在《胡希恕经方用药心得十讲》讲瓜蒌根“滋润强壮，生津止渴，适用于组织枯燥，治疗口燥渴，故大凡热病，邪热盛而津已伤者最宜。”这就符合刚才讲的两个病理要素了。《中药学》上也说它“生津止渴”。
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我们再接着讲牡蛎，病理为水虚，我认为牡蛎在水虚的同时，有一定的强壮及清热作用，只不过相对弱一些。
牡蛎的药证眼目是咸寒止渴、收敛强壮。《名医别录》里说它有“止渴”的作用。
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胡老说牡蛎“补虚，敛汗固脱，涩肠止泻。可治盗汗，遗精，口渴”，这都是收敛强壮作用。
《中药学》也说它“潜阳补阴”，说的很笼统，有的时候很难去把握，倒是提炼的很精炼，但是临床中说一个药潜阳补阴，来了个病人，怎么给他用？很难去操作，所以我推荐大家去看《皇汉医学》汤本求真对药物的表述，看胡老、叶橘泉对药物的表述。这些人都是受汤本求真《皇汉医学》的影响，他们的表述不像这样讲的这么悬、这么虚，都有抓手、很细。
刚才说完水虚，常见的麦冬类、花粉类，还有牡蛎。
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365站群转写：尹立君 整理：王小艳
编辑：李雪林 编排：王艳红
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