健康导航 痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南
2023年5月份，由中国中西医结合学会、中华中华医药学会、中华医学会联合发布了《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》。本指南共推荐了12条意见，小编特整理成合集，供诸位查阅。
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诊断
临床问题1 |高尿酸血症的诊断标准
推荐意见：
正常嘌呤饮食状态下，非同日，2次空腹血尿酸水平：男性及绝经期女性＞420μmol/Ｌ（7mg/dL），非绝经期女性＞360μmol/Ｌ（6mg/dL）(推荐强度：强推荐，证据等级：A）。
临床问题2 |痛风的分类标准
推荐意见：
建议参照2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同推出的新版痛风分类标准（表1）（推荐强度：强推荐，证据等级：A）
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表1.2015ACR/EULAR痛风分类标准
1.适用标准（符合适用标准方可应用本标准）：存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛；
2.确定标准（金标准，无需进行分类诊断）：偏振光显微镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体；
3.分类标准（符合适用标准但不符合确定标准时）：以下评分标准累计≥8分可诊断痛风。
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临床问题3 |痛风及高尿酸血症的疾病进程及西医分型
推荐意见：
现代医学按照疾病的发展进程将痛风及高尿酸血症分为高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期、痛风性肾病期。建议高尿酸血症的分型应根据24小时尿尿酸排泄量（UUE）和尿酸排泄分数（FEUA）综合判定，可分为：
肾脏排泄不良型：UUE≤600mg/d/(1.73m2)，且FEUA＜5.5%；
肾脏负荷过多型：UUE＞600mg/d/(1.73m2)，且FEUA≥5.5%；
混合型：UUE＞600mg/d/(1.73m2) 且FEUA＜5.5%；
其他型：UUE≤600mg/d/(1.73m2)且FEUA≥5.5%。
（推荐强度：强推荐，证据等级：A）。
证据描述：
高尿酸血症期：患者未曾发作过痛风，仅血尿酸水平升高的时期；
急性痛风性关节炎期：患者关节炎突然发作的时期，关节红肿热痛，疼痛剧烈；
痛风间歇期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段；
慢性痛风性关节炎期：患者关节持续疼痛，血尿酸水平持续波动，可伴有痛风石出现的时期；
痛风性肾病期：微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质性纤维化，导致肾功能不全的时期。
临床问题4 |痛风及高尿酸血症基于中医证候的分期诊断标准
推荐意见：依据中医证候积分分为稳定期和活动期（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
证据描述：基于中医证候的分期标准参照本指南推荐的中医证候积分量表（表2），从关节疼痛、肿胀、活动度、全身症状等几个方面进行积分，将疾病分为稳定期（中医证候积分＜6分）和活动期（中医证候积分≥6分）。
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治疗
临床问题5 |本病的治疗原则及目标
推荐意见：
本病总体的治疗原则和目标在于维持稳定的血尿酸水平，减少痛风发作，减少合并症的发生。在选择治疗方案时应考虑患者的接受程度，最大限度维护患者对治疗的选择权（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
临床问题6 |本病的控制目标
推荐意见：
无合并症高尿酸血症患者建议血尿酸控制在＜420μmol/Ｌ，伴合并症时建议控制在＜360μmol/Ｌ（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
无合并症痛风患者建议血尿酸控制在＜360μmol/Ｌ，伴合并症时建议血尿酸控制在＜300μmol/Ｌ，不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/Ｌ（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
中医证候积分建议控制在2分以下（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）。
临床问题7 |起始降尿酸药物治疗的时机，以及起始中西医结合治疗的时机
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推荐意见：
高尿酸血症期治疗以控制血尿酸为主，开始药物治疗的起点参照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[的推荐：高尿酸血症患者血尿酸水平≥540μmol/Ｌ（推荐强度：弱推荐，证据等级：B），或血尿酸水平≥480μmol/Ｌ且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD２期)，即开始降尿酸药物治疗（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
当高尿酸血症期患者血尿酸水平达到药物治疗起点，但＜600μmol/Ｌ时推荐使用单纯中医治疗；当血尿酸水平≥600μmol/Ｌ时推荐使用中西医结合治疗（推荐强度：弱推
荐，证据等级：B）。
若单纯中医治疗3个月未达标，则需改为中西医结合治疗。
急性关节炎期治疗以改善症状、抗炎镇痛为主，根据中医证候积分选择单纯中医治疗或中西医结合治疗。当中医证候积分＜6分时使用单纯中医治疗，当中医证候积分≥6分时使用中西医结合治疗（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
痛风发作控制２～４周后开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期可考虑不停用降尿酸药物（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）。
痛风患者开始药物治疗的起点参照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》的推荐：痛风患者建议血尿酸≥480μmol/Ｌ，或血尿酸≥420μmol/Ｌ且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥２次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁，即开始降尿酸药物治疗（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
当痛风患者处于间歇期，血尿酸水平达到药物治疗起点，但＜600μmol/Ｌ时推荐使用单纯中药治疗；当血尿酸水平≥600μmol/Ｌ时推荐使用中西医结合治疗[6]（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
若单纯中医治疗3个月未达标，则需改为中西医结合治疗。
当患者迁延不愈，病程进入慢性关节炎期后，临床多以血尿酸持续升高、关节炎症状持续存在、伴有痛风石为主要表现。治疗多以降尿酸、改善关节炎症状为主。
根据血尿酸水平和中医证候积分选择单纯中医治疗或中西医结合治疗。
当血尿酸水平＜540μmol/Ｌ且中医证候积分＜6分时，推荐使用单纯中医治疗。
当血尿酸水平≥540μmol/Ｌ，或中医证候积分≥6分时，推荐使用中西医结合治疗（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
若单纯中医治疗3个月未达标，则需改为中西医结合治疗。
临床问题8 |高尿酸血症及痛风患者如何进行生活管理
推荐意见：
无论是否开始药物治疗，患者都应注意控制体重（推荐强度：强推荐，证据等级：A），限制高嘌呤食物（食物嘌呤含量表见附录1）、每日饮水2000～3000mL、限制果糖、酒精的摄入（推荐强度：强推荐，证据等级：A），保持适当强度的运动（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
临床问题9 |高尿酸血症及痛风常见哪些证型，如何辨证论治
推荐意见：临床常见湿浊内蕴、湿热毒蕴、寒湿痹阻、痰瘀痹阻、脾虚湿热及脾肾
亏虚6个证型。高尿酸血症期及间歇期常见湿浊内蕴证，急性关节炎期常见湿热毒蕴证，慢性关节炎期常见痰瘀痹阻证、脾虚湿热证，痛风性肾病期常见脾肾亏虚证。
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临床问题10 |中药使用注意事项
推荐意见:
部分中药具有毒副作用，临床使用应谨慎。如附子使用过量或煎煮不当可能出现四肢、口舌及全身发麻、烦躁、头晕、心律失常等 ，因此在临床应用时应掌握好剂量及煎煮时间，避免发生中毒反应（推荐强度：弱推荐，证据等级：D）。
临床问题11 |中医外治法是否有助于疾病的治疗
推荐意见：
中医特色外治法，包括刺络放血、针灸、中药外敷、中药泡洗等，在本病的治疗中体现独特的优势。
临床问题12 |不同时期西药的选择
推荐意见：
急性关节炎期以抗炎止痛为主，选用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱及糖皮质激素。
证据描述：
非甾体类抗炎药是痛风急性期的一线用药，建议早期足量服用，首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。
选择性环氧化酶-2抑制剂胃肠道不良反应发生率较少，但可能引起心血管事件的危险性增加，心功能不全者慎用。使用依托考昔时应注意，用量为60mg/d时，用药不宜超过4周；用量为120mg/d时，用药不宜超过8天。
老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重肾功能不全患者不建议使用 (推荐强度：强推荐，证据等级：C) 。
小剂量秋水仙碱治疗急性痛风发作与大剂量相比，同样有效且不良反应明显减少，因此推荐使用低剂量秋水仙碱，推荐服药方式为0.5mg/次，每日1～3次 (推荐强度：弱推荐，证据等级：C) 。
对非甾体类抗炎药和秋水仙碱不耐受，或病情难以控制的患者可考虑使用口服或注射糖皮质激素，疗程一般不超过10天（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）
推荐意见：
降尿酸药物包括抑制尿酸生成及促进尿酸排泄两类。抑制尿酸生成药物包括别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄药物为苯溴马隆。
证据描述：
别嘌醇常规剂量为300mg/d，起始剂量100mg/d，逐步增加剂量至200～300mg/d，最大剂量为600mg/d。
CKD3或4期起始剂量50mg/d，每4周增加50mg，最大剂量200mg/d。CKD5期禁用。
由于别嘌醇容易出现过敏反应，使用前应筛查HLA-B*5801基因，已证实该基因与别嘌醇超敏反应存在明显相关性，对于HLA-B*5801阳性患者国内外指南均不推荐使用别嘌醇(推荐强度：强不推荐，证据等级：B)。
非布司他起始剂量20mg/d，2～4周可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。CKD4或5期患者建议优先使用非布司他，最大剂量为40mg。合并心血管疾病患者慎用，使用时需定期监测肝功能 (推荐强度：强推荐，证据等级：B)。
苯溴马隆起始剂量为25mg/d，2～4周可增加25mg/d，常用剂量为50mg/d。eGFR＜20ml/min/1.73m2或肾结石患者禁用。合并慢性肝病患者慎用( 推荐强度：强推荐，证据等级：B)。
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