健康导航 急性缺血性脑卒中的机械取栓

发布日期：2024-11-04 17:39    点击次数：156

引言通过再灌注治疗及时恢复脑血流是挽救尚未梗死的缺血脑组织的最有效方法，但治疗时间窗较窄，再灌注治疗的益处随时间推移而减小。本专题将总结急性缺血性脑卒中机械取栓的应用。

再灌注治疗概述对于符合条件的急性缺血性脑卒中患者，一线治疗是阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗，但必须在最后知晓患者状况良好的4.5小时内启动治疗。由于治疗效果与时间相关，尽快开始治疗至关重要；即使考虑采用机械取栓，符合条件的患者也应立即接受静脉溶栓治疗。

前循环大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，如果可以在最后知晓状况良好(即处于神经功能基线状态)的24小时内接受治疗，则无论本次缺血性脑卒中事件是否采用静脉溶栓治疗，均适合接受机械取栓。

现有两方面问题可能限制机械取栓的广泛临床应用。首先，前循环近端大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者仅有约10%就诊时间足够早，可以在6小时内行机械取栓；而在6-24小时间就诊的患者中只有约9%可能适合机械取栓。其次，仅有少数脑卒中中心具备足够资源及专业技术来实施该治疗。但是如果就诊医院无法实施机械取栓，符合条件的患者应先接受标准的静脉溶栓治疗，随后再将合适的前循环大动脉闭塞所致脑卒中患者尽量转至可行动脉内取栓的三级脑卒中中心，这种策略称为“溶栓后转诊(drip and ship)”。

患者筛选

前循环近端大动脉闭塞所致缺血性脑卒中患者适合接受动脉内机械取栓，但前提是就诊于或能迅速转运至有资质使用第二代支架取栓器治疗急性缺血性脑卒中的脑卒中中心。动脉内机械取栓可联合静脉溶栓治疗(使用阿替普酶或替奈普酶)。机械取栓应尽快开始，不能因评估静脉tPA疗效而延迟。在机械取栓前行静脉溶栓治疗也称为桥接治疗。

适合机械取栓的患者

对于急性缺血性脑卒中患者，无论其是否接受了静脉溶栓治疗，若满足以下条件，均推荐动脉内机械取栓治疗(流程图 1)：

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 流程图1

脑CT平扫或磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging, DWI)排除了出血，且Alberta脑卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS)≥3分。CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)证实前循环近端大血管闭塞是缺血性脑卒中的病因。患者有可能致残的持续性神经功能障碍；一些指南要求美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分(表 2)≥6分。可以在最后知晓患者状况良好的24小时内开始取栓术。

上述推荐适用于在具备血管内治疗专业资质的脑卒中中心进行取栓。以下两类患者最可能获益：在6小时内启动治疗的患者；在6-24小时间启动治疗、且影像学检查证实存在可挽救的脑组织(如根据DAWN或DEFUSE 3标准，缺血区域与梗死核心之间不匹配)的患者。

其他注意事项

●通过使用自动化梗死核心分析的CTP或DWI/PWI进行筛选–如果大血管闭塞所致急性前循环缺血性脑卒中患者就诊的脑卒中中心有先进的成像技术，可使用CT灌注成像(computed tomography perfusion, CTP)或DWI/灌注加权成像(perfusion weighted imaging, PWI)，并具备自动化软件成像分析来确定梗死体积，则满足以下情况的患者可进行机械取栓：有可挽救的脑组织，即缺血面积(即低灌注脑组织)与梗死核心面积(即损伤不可逆转的脑组织)不匹配，前者相对较大而后者较小。DAWN和DEFUSE 3试验采用这些方法筛选发病后6小时以上的患者接受治疗。在这些试验中，几乎没有可挽救脑组织的患者不会进行机械取栓。不过，随着经验以及临床试验证据的增加，现已不是必须要使用CTP或DWI/PWI来筛选患者在6-24小时间接受机械取栓。●不借助自动化梗死核心分析进行筛选–如果大血管闭塞所致急性前循环缺血性脑卒中患者就诊的脑卒中中心无法开展CTP或不能自动化测量梗死体积，可通过以下几种循证方法来筛选患者行机械取栓：·缺血核心面积较大(例如，定义为ASPECTS 3-5分或核心体积≥50mL)。·CTA显示缺血区域有侧支血流。合并症若患者在脑卒中发作前有严重合并症，例如已有重度残疾、期望寿命不足6个月，则不太可能获益于机械取栓，特别是梗死核心较大时。然而一项观察性研究显示，脑卒中前有轻微或中度残疾[即改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分为2或3分的患者，在机械取栓后恢复到脑卒中前功能水平的可能性与基线时功能独立的患者相似。先行静脉溶栓治疗许多适合机械取栓的患者会在机械取栓前接受阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。不适合静脉溶栓治疗的患者若满足此处及上文的标准，仍可接受机械取栓治疗。例如感染性心内膜炎患者禁用静脉溶栓治疗，但若符合其他条件仍可接受机械取栓。不适合机械取栓的患者  虽然自2015年以来，机械取栓的适用范围有所扩大，有试验显示使用几种不同的标准筛选患者在6-24小时间行机械取栓是有益的，但仍存在治疗即使没有危险也可能徒劳无益的情况。若患者存在以下任意临床和影像学表现，我们不会行机械取栓治疗：头颅CT显示有较大的低密度影，超出了ASPECTS评估的早期轻微缺血性改变。CTP或DWI/PWI显示无缺血半暗带(即没有不匹配，提示没有可挽救的脑组织)，特别是梗死核心较大时。不过在机械取栓术前不一定需要行CTP或MRI，即使CT上ASPECTS得分较低。梗死核心较大(定义为ASPECTS 3-5分或成像显示核心体积≥50mL)和脑卒中前有严重合并症(如，已有重度残疾例如mRS为4-5分，或期望寿命不足6个月)。个体化决策 

若前循环脑卒中患者不完全满足上述纳入或排除标准，则需要仔细考量个体情况确定是否进行机械取栓。例如，超过24小时但成像显示有可挽救的脑组织，存在远端中等血管闭塞[如大脑前动脉A1段以外闭塞、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)近端M2段以外闭塞，或存在轻型卒中(NIHSS≤5分。脑卒中障碍越轻，治疗决策就越难，因为出现症状性出血时对患者的伤害就更大。

Alberta脑卒中项目早期CT评分(ASPECTS)的作用ASPECTS旨在提供一种简单可靠的方法来评估头颅CT所示缺血改变，目的是识别出溶栓治疗后不太可能恢复自理能力的急性脑卒中患者。ASPECTS方法也适用于评估DWI所示缺血范围；采用ASPECTS时，CT平扫和DWI检测早期缺血改变的能力相似。●原始(MCA供血区)ASPECTS–ASPECTS值根据两个标准的轴位CT层面计算得出，一个位于丘脑和基底节水平，另一个位于基底节以上层面(图 1)。

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图1 ASPECTS评分

ASPECTS方法将MCA供血区划分为10个关注区。皮质下结构占3分：尾状核、豆状核和内囊各占1分。MCA皮质区域占7分：基底节水平的轴位CT层面占4分，即岛叶皮质占1分，M1、M2和M3区域(前侧、外侧和后侧MCA皮质区域)各占1分。基底节以上的CT层面占3分，即M4、M5和M6区域(前侧、外侧和后侧MCA皮质区域)各占1分。早期缺血改变(如局部肿胀或实质低密度)每累及一个界定区域，则减去1分。因此，无缺血改变的正常CT结果的ASPECTS值为10分，而弥散性缺血改变累及整个MCA供血区时，ASPECTS为0分。后循环ASPECTS后循环ASPECTS(posterior circulation-Alberta Stroke Program Early CT Score, pc-ASPECTS)对左右两侧的丘脑、小脑半球和大脑后动脉供血区各赋予1分，对中脑和脑桥各赋予2分，如果某个区域存在缺血性病灶，则减去该区域相应分值。pc-ASPECTS正常值为10分，分数较低提示梗死范围较大。机械取栓的疗效对于前循环近端大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中，使用第二代机械取栓装置进行早期(24小时内)动脉内治疗可安全有效地减少残疾，并且优于单用静脉溶栓的标准治疗(图 2和图 3)。

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图2视觉决策辅助描述静脉注射tPA与单独静脉注射tPA联合血管内治疗的获益和风险

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图3视觉决策辅助描述不适合静脉注射tPA的患者血管内治疗的获益和风险

前循环脑卒中

早期(6小时内)治疗的益处

●证明疗效的关键性试验–MR CLEAN、ESCAP、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT这5项多中心开放性随机对照试验证明，对于前循环近端大动脉闭塞所致缺血性脑卒中，使用第二代机械取栓装置进行早期动脉内治疗可以安全有效地减少残疾，并且优于单用静脉溶栓的标准治疗。在这些试验中，额外使1例患者实现功能独立所需治疗人数(number needed to treat, NNT)为3-7.5。MR CLEAN试验在2014年底发表阳性结果时，基于期中疗效分析的阳性结果，其余试验提前终止(ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT)。这些试验纳入的患者群体有共同特点但也有差异，试验结果大致相似。这些试验纳入了因前循环近端大动脉闭塞导致缺血性脑卒中的患者，并且患者可以在症状出现后6小时内开始治疗(股动脉穿刺)。排除了梗死核心较大的患者，将标准限于ASPECTS≥6分或者CTP或DWI/PWI显示梗死核心体积<50mL的患者。然而后续随机试验显示，机械取栓也可改善缺血核心较大者的功能结局。●HERMES meta分析–针对这些试验的HERMES meta分析汇总了1287例受试者的个人数据，发现干预组实现功能独立(即90日mRS评分为0-2分)的患者比例显著高于对照组(46% vs 27%，OR 2.35，95%CI 1.85-2.98)。同样，机械取栓显著减少了残疾，表现为90日mRS评分降低≥1分(校正OR 2.49，95%CI 1.76-3.53)。机械取栓对很多患者亚组都有益，包括≥80岁的患者，初始脑卒中较严重的患者，以及未接受静脉溶栓治疗的患者。机械取栓组与对照组的症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)发生率和90日死亡率差异无统计学意义。●其他证实疗效的试验–其他一些试验(THERAPY、PISTE、EASI和RESILIENT)也评估了分值，提示机械取栓组患者的功能结局改善。在巴西12家公立医院进行的RESILIENT试验表明，医疗资源有限的国家可以有效地采用机械取栓治疗。●未能证实益处的早期试验–SYNTHESIS Expansion、IMS Ⅲ和MR RESCUE]这几项早期试验未能证实动脉内治疗对急性缺血性脑卒中有益，部分原因是其使用了老一代取栓装置，不太可能实现再灌注，另一个原因是没有要求使用常规血管成像来证实脑卒中是由大动脉闭塞所致。晚期(6-24小时)治疗的益处 采用几种不同策略筛选患者在症状发生后6-24小时进行机械取栓也是有效的。这些策略包括影像学检查证实存在可挽救的脑组织(如，根据DAWN或DEFUSE 3试验标准存在组织不匹配)，或显示梗死核心较大，或CTA显示缺血半球同侧有侧支血流。因此可以单用CT平扫替代CTP或DWI/PWI等先进成像技术来筛选适合在晚期(6-24小时)进行机械取栓的患者。影像学界定的临床或组织不匹配标准的用处 — 对于颈动脉颅内段或MCA近端闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，若满足DAWN试验临床不匹配标准或DEFUSE 3试验目标灌注不匹配标准，则机械取栓可改善其结局。

●DAWN试验–开放性DAWN试验纳入206例急性缺血性脑卒中成人患者，最后知晓状况良好是在6-24小时前，所有脑卒中均由颈内动脉(internal carotid artery, ICA)颅内段或MCA近端闭塞所致，并且临床上神经功能障碍严重程度与梗死体积不匹配，神经功能障碍程度采用NIHSS评估(基线中位评分为17分)，梗死体积采用DWI/PWI或CTP自动化软件分析测定(中位体积约为8mL)。该试验中约55%的患者存在“醒后”脑卒中，即最后知晓状况良好是在睡觉前，而首次发现脑卒中症状是在睡醒后。试验将患者随机分至取栓联合标准治疗组或单用标准治疗组(对照组)。因首次中期分析显示联合治疗有效，该试验提前终止。观察结果如下：

·90日时，取栓组实现功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例高于对照组(49% vs 13%，校正差值为33%，95%CI 24%-44%)。额外使1例患者实现功能独立的NNT为3。取栓组的其他所有疗效结局指标也更有利。取栓组与对照组的sICH发生率(6%和3%)和死亡率(19%和18%)无显著差异。

●DEFUSE 3试验–开放性DEFUSE 3试验纳入了MCA近端或ICA闭塞所致缺血性脑卒中的患者，最后知晓状况良好是在6-16小时前。试验要求患者具有目标灌注不匹配，表现为DWI/PWI或CTP成像自动化软件评估显示梗死体积<70mL，且缺血组织体积与梗死体积之比≥1.8。该试验将182例患者随机分至取栓联合标准治疗组或单用标准治疗组后，因证实取栓治疗有效而提前终止。试验中约半数患者存在“醒后”脑卒中。取栓治疗采用支架取栓装置或抽吸导管。90日时，血管腔内治疗组实现功能独立(定义为mRS评分为0-2分)的患者比例高于单纯药物治疗组(45% vs 17%，差值为28%)，因此额外使1例患者实现功能独立的NNT为3.6。血管内治疗组的死亡率也趋于更低(14% vs 26%)。两组sICH发生率(7%和4%)和严重不良事件发生率(43%和53%)差异无统计学意义。

●AURORA研究–AURORA研究分析了6项机械取栓随机对照试验(包括DAWN和DEFUSE 3)中505例患者的汇总个人数据，其中包括在最后知晓状况良好超过6小时入组并接受第二代支架取栓装置治疗的患者。90日时，机械取栓组能够独立完成日常活动(定义为mRS评分为0-2分)的患者比例高于单纯最佳药物治疗组(45.9% vs 19.3%，校正RR 2.19，95%CI 1.44-3.34，绝对危险降低率为26.6%)。AURORA研究中额外使1例患者实现功能独立的NNT约为4。机械取栓组与最佳药物治疗组的死亡率(16.5% vs 19.3%)和症状性脑内出血率(5.3% vs 3.3%)相近。AURORA研究人员还比较了3个亚组的结局：第1组，符合DAWN试验所用临床不匹配标准的患者(n=295)；第2组，符合DEFUSE 3试验所用目标灌注不匹配标准的患者(n=359)；第3组，由于缺乏足够的CT或MRI灌注成像而未确定不匹配情况的患者(n=132)。90日时，机械取栓减少了临床不匹配亚组(OR 3.57，95%CI 2.29-5.57)和目标灌注不匹配亚组(OR 3.13，95%CI 2.10-4.66)的残疾。重要的是，在6-24小时的整个时间段内，这两个亚组的获益都很显著。未确定不匹配情况的患者有获益趋势，但未达到统计学意义(OR 1.59，95%CI 0.82-3.06)。这些试验的局限性为提前终止，这可能会高估治疗效果。但是，上述试验和meta分析均证实了相对较大的效应量，这至少部分抵消了此缺点。虽然不确定，但一项回顾性研究在6-24小时间就诊、不满足DAWN或DEFUSE 3纳入标准的前循环大血管闭塞患者中发现：机械取栓(n=102；是否取栓由神经介入科医生判断)与单纯药物治疗(n=88)相比，在3个月时获得功能结局改善(依据为mRS评分的变化)的几率更高(校正合并OR为1.46，95%CI 1.02-2.10)。对大梗死核心的益处 RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2和ANGEL-ASPECT等随机对照试验显示，机械取栓改善了有较大缺血核心(如，定义为ASPECTS 3-5分或核心体积≥50mL)的大血管闭塞所致急性前循环缺血性脑卒中患者的结局。尽管在设计、患者族群、地理位置和影像学标准方面存在差异，但这3项试验均显示，取栓术对在最后知晓状况良好的24小时内接受治疗的大面积缺血性脑卒中患者有益。RESCUE-Japan LIMIT试验的阳性结果促使研究人员对SELECT2和ANGEL-ASPECT试验进行期中分析确定取栓的疗效。然而这两项试验都提前终止，这可能导致高估治疗效果。不过，这3项试验一致显示取栓术有益，可以在一定程度上减轻这一顾虑。2023年一篇针对这3项试验的meta分析显示，与单纯药物治疗相比，取栓更有可能实现功能独立(即mRS评分为0-2分；23.5% vs 9.0%，RR 2.59，95%CI 1.89-3.57)。额外使1例患者实现功能独立(即mRS评分为0-2)的NNT约为7。需注意，这3项试验都招募了在基线时有非常严重脑卒中失能的患者，并且招募的80多岁老人非常少或完全排除了他们。虽然机械取栓有效，但这些患者大多数都留下了严重的残疾；在SELECT2试验和ANGEL-ASPECT试验中，机械取栓组在90日时mRS评分中位数为4分。尽管如此，机械取栓现在应该是有严重致残性缺陷患者的标准治疗，即使他们存在较大的缺血核心。●RESCUE-Japan LIMIT试验–早期人们要求梗死核心小才有资格行机械取栓，但2022年RESCUE-Japan LIMIT试验的结果首次质疑了该要求，该试验纳入了203例(≥18岁)MCA近端或ICA闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，CT或DWI示ASPECTS值较低(3-5分)，符合大梗死核心。患者按1:1的比例随机分至血管内治疗+药物治疗组或单纯药物治疗组；入组的患者处于最后知晓状况良好6小时内(n=145)，或者处于最后知晓状况良好6-24小时内且MRI液体衰减反转恢复序列未见信号改变(n=58)，提示距离梗死发生时间很近。90日时，与药物治疗组相比，血管内治疗组有更多患者结局“良好”(即mRS评分为0-3分；31.0% vs 12.7%，RR 2.43，95%CI 1.35-4.37)[53]。对于mRS评分为0-2分(即功能独立)的结局，血管内治疗有获益的趋势(14% vs 7.8%，RR 1.79，95%CI 0.78-4.07)。血管内治疗组的颅内出血总发生率更高(58% vs 31.4%，RR 1.84，95%CI 1.33-2.58)，sICH发生率也更高，但差异无统计学意义(9% vs 4.9%，RR 1.84，95%CI 0.64-5.29)。该试验的局限性包括不确定对非日本人群是否适用，以及6-24小时内治疗组的患者人数相对较少。●SELECT2试验–这项试验纳入了18-85岁、有大缺血核心(定义为ASPECTS为3-5分或核心体积≥50mL)的成人患者。在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰有31个参与点。患者被随机分配至取栓+药物治疗组(n=178)或单纯药物治疗组(n=174)，治疗时处于最后知晓状况良好的24小时内。中位年龄为66.5岁，NIHSS中位数为19，发病至随机分组的中位时间为9.3小时。试验因有效而提前终止。在90日时，取栓组的mRS评分分布趋于结局更佳(OR 1.51，95%CI 1.20-1.89)。取栓组功能独立(即mRS评分0-2)的患者比例也更高(20% vs 7%，RR 2.97，95%CI 1.60-5.51)。两组的死亡率相近(38.4% vs 41.5%)。取栓组仅1例患者出现sICH，药物治疗组有2例。早期神经系统恶化在取栓组更为常见(24.7% vs 15.5%)，这与基线梗死面积更大及结局更差有关。包括夹层和脑血管穿孔等手术并发症在取栓组的发生率大约为20%。●ANGEL-ASPECT试验–这项试验纳入了18-80岁、有大缺血核心(定义为ASPECTS为3-5分或梗死核心体积为70-100mL)的患者。该试验场所为中国的46家脑卒中中心。患者被随机分至取栓+药物治疗组(n=231)或单纯药物治疗组(n=225)。中位年龄为68岁，NIHSS中位数为16分，发病至随机分组的中位时间为7.6小时。试验因有效而提前终止。在90日时，取栓组的mRS评分分布趋于结局更佳(OR 1.37，95%CI 1.11-1.69)。取栓组功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例也更高(30.0% vs 11.6%；OR 2.62，95%CI 1.69-4.06)。两组的死亡率相近(21.7% vs 20%)。取栓组sICH的发生率更高(6.1% vs 2.7%；OR 2.07，95%CI 0.79-5.41)，但差异无统计学意义。侧支血流的益处 

MR CLEAN-LATE试验显示，对于CTA示缺血区域有侧支血流的患者，机械取栓可改善结局。该试验纳入了535例在6-24小时就诊的大血管闭塞所致急性前循环脑卒中成人患者，单相CTA或多时相CTA动脉相显示患者受累半球的MCA供血区有一定程度的侧支血流；该试验排除了符合DAWN或DEFUSE 3试验机械取栓标准的患者。纳入的患者按照1:1随机分为机械取栓组或对照组(不进行机械取栓)。中位年龄为74岁，中位NIHSS评分为10分，治疗组和对照组中位ASPECTS分别为9分和8分，随机分组的中位时间约为11.5小时。90日时，取栓组比对照组实现功能独立(mRS评分为0-2分)的患者比例更高(39% vs 34%)，而差异未能达到统计学意义(OR 1.54，95%CI 0.98-2.43)。依据中位mRS评分(3分 vs 4分)以及mRS评分分布变化支持取栓，取栓组的结局相比对照组有改善(OR 1.67，95%CI 1.20-2.32)。取栓组的死亡率更低，但差异没有统计学意义(24% vs 30%；OR 0.72，95%CI 0.44-1.18)；但取栓组的sICH发生率更高(7% vs 4%；OR 4.59，95%CI 1.49-14.10)。早期研究也表明，CTA显示侧支血流状态中等至良好说明患者有可能获益于机械取栓。

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后循环脑卒中对于基底动脉、椎动脉或大脑后动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，虽然机械取栓的益处还不确定，但可以在具备专业资质的中心实施。基底动脉闭塞中等质量证据表明，若pc-ASPECTS评分提示缺血范围有限且患者能在24小时内接受治疗，则机械取栓对基底动脉闭塞所致中至重度脑卒中(NIHSS≥10分)的中国血统患者有益。●ATTENTION试验–ATTENTION试验评估了来自中国的基底动脉闭塞所致中至重度脑卒中(NIHSS≥10分)患者，这些患者处于脑卒中发病后大约12小时内，且早期缺血改变的程度有限(量化根据为pc-ASPECTS)。患者按2:1的比例随机分至药物治疗+血管内取栓组或单用药物治疗组(对照组)。基线时，每组的中位NIHSS评分为24分。每组约1/3的患者接受了静脉溶栓治疗。90日时，与对照组相比，取栓组功能状态良好(即mRS评分为0-3分)的患者比例更高(46% vs 23%，校正RR 2.06，95%CI 1.46-2.91)，死亡率更低(37% vs 55%，RR 0.66，95%CI 0.52-0.82)。取栓组功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例也更高(33% vs 11%，RR 3.17，95%CI 1.84-5.46)，取栓组的大多数次要结局更佳。取栓组有5%的病例出现sICH，而对照组则没有。机械取栓的操作并发症发生率为14%，包括1例动脉穿孔所致死亡。●BAOCHE试验–中国BAOCHE试验评估了基底动脉闭塞所致脑卒中发作后6-24小时内的患者。按1:1的比例随机分为机械取栓+药物治疗组和单纯药物治疗组。在中期分析表明取栓具有优势后，该试验提前终止。基线时，取栓组的中位NIHSS评分为20分，对照组为19分。取栓组的静脉溶栓率为14%，对照组为21%。90日时，与对照组相比，取栓组功能状态良好(即mRS评分为0-3分)的患者比例更高(46% vs 24%，RR 1.81，95%CI 1.26-2.60)，功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例也更高(39% vs 14%，RR 2.64，95%CI 1.54-4.50)。取栓组的90日死亡率趋于更低(31% vs 42%，RR 0.75，95%CI 0.54-1.04)，sICH发生率更高(6% vs 1%，RR 5.18，95%CI 0.64-42.18)，操作并发症发生率为11%。ATTENTION和BAOCHE试验的结果并不适用于所有基底动脉脑卒中患者。相对于其他人群，中国人群的颅内大动脉粥样硬化疾病的发生率较高，且这两项试验中取栓组的许多患者还接受了基底动脉血管成形术和/或支架术。这两项试验中静脉溶栓治疗率都较低，这可能降低了良好结局率，尤其是影响对照组，导致出现有利于取栓组的结果偏倚。早期试验也受限于方法学问题。一项随机试验(BEST)在可在8小时内治疗的急性椎基底动脉闭塞患者中比较了血管内治疗(机械取栓)与标准药物治疗，在纳入131例患者后，试验因招募缓慢及治疗组间交叉率高而提前停止。根据意向治疗分析，血管内治疗组与标准药物治疗组相比，良好结局发生率及90日死亡率相近。BASICS试验纳入了300例基底动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，发现血管内治疗与药物治疗相比，结局差异无统计学意义。然而，在这两项试验中，血管内治疗有获益趋势，但不显著。需要在更多不同人群中开展更大型的随机对照试验，以评估血管内治疗对大动脉闭塞所致后循环脑卒中的疗效。操作概述根据当地的偏好和经验，取栓可采用全身麻醉或清醒镇静。通常采用经股动脉穿刺置管。将导管引至ICA并延伸至颅内大动脉闭塞部位。然后通过导管将支架取栓装置插入至血凝块部位，展开支架取栓装置并抓住血凝块，随后拉回取栓装置从而移除血凝块。治疗的初始目标是尽早实现血流再灌注，即改良脑梗死溶栓分级(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI)达到2b级或3级，2b级是指下游目标动脉供血区一半以上实现前向血流再灌注，3级是指下游目标动脉供血区实现完全前向再灌注。一篇meta分析纳入5项评估症状发作后6小时内治疗效果的试验，500多例患者接受了机械取栓，其中71%实现了有效再灌注(mTICI为2b级或3级)。术后，大多数中心会在重症监护病房监测患者，直至其情况稳定。取栓装置第二代支架取栓装置和导管抽吸装置均可用于机械取栓。具体选择主要依据当地条件和专业知识。某些情况下可能需要联合使用支架取栓装置和抽吸技术。●支架取栓装置–对于大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，美国和欧洲批准用一些机械取栓装置来清除血凝块。包括第一代Merci取栓装置和Penumbra系统装置、第二代Solitaire血流恢复装置(Solitaire Flow Restoration Device)和Trevo取栓装置，以及第三代Tigertriever装置。经严格筛选的患者使用第一代Merci和Penumbra装置可提高再通率，但尚未证实其改善脑卒中后结局的临床作用。小型随机试验直接对比了Merci取栓装置与第二代Solitaire和Trevo神经介入取栓装置，结果第二代装置的再灌注率显著更高，患者结局也更好。一项单组研究显示，与Solitaire和Trevo取栓装置研究的历史对照相比，Tigertriever装置具有更高的再灌注率，改善了患者结局，且安全结局相似。基于这些数据及上述优先使用第二代取栓装置的阳性结果试验，治疗急性缺血性脑卒中时仅应使用第二代取栓装置或之后的装置。●导管抽吸装置–机械取栓也可选择导管抽吸装置。该方法采用导管抽吸血栓作为取栓的第1步；如果单用抽吸1次或多次后未实现再灌注，则可通过导管插入支架取栓装置完成取栓。越来越多的证据表明，导管抽吸装置可实现近似于第二代支架取栓装置的血运重建率和良好的功能结局。开放性多中心COMPASS试验纳入270例症状发作6小时内的患者，随机分配接受不同方法的机械取栓治疗，一组第1步采用导管抽吸，另一组先采用支架取栓装置。90日时，两组达到良好功能结局(mRS 0-2分)的患者比例相近(第1步抽吸取栓组 vs 先用支架取栓组：52% vs 50%)，表明第1步采用抽吸取栓并不劣于支架取栓。此外，两组之间次要疗效和血管造影结局指标的差异无统计学意义，且死亡率、sICH或其他安全结局差异均无统计学意义。一项试验发现，与仅使用支架取栓装置相比，联合使用支架取栓装置和抽吸技术的近完全或完全再灌注率趋于更高，但差异无统计学意义(64.5% vs 57.9%，风险差值为6.6%，95%CI -3.0至16.2)。麻醉机械取栓术中的程序镇静可采用监测麻醉(也称为清醒镇静)或是全身麻醉。应根据患者危险因素、偏好及机构经验选择麻醉方式。缺血性脑卒中患者机械取栓时选用的麻醉类型可能对短期和远期结局有一定影响。围术期使用抗血栓药的风险 没有常规使用围术期抗血栓药的指征。根据MR CLEAN-MED试验的结果，因急性缺血性脑卒中而接受血管内治疗的患者，在围术期使用阿司匹林或普通肝素会增加症状性出血性转化的风险，并可能增加不良结局的风险。然而，在特定情况下，例如支架展开或有远端栓塞，可能适合使用抗血栓药。血压管理 入院收缩压(systolic blood pressure, SBP)似乎不会影响机械取栓的疗效，正如HERMES meta分析所示，该分析纳入了7项试验、1753例患者的个人数据，这些患者被随机分至机械取栓组或标准治疗组(对照组)。该meta分析发现入院SBP与功能结局(评估指标为mRS)之间存在非线性关联，SBP为140mmHg时出现拐点。入院SBP>140mmHg时，功能结局更差，死亡率更高。但入院SBP与机械取栓的效果之间没有相互作用。机械取栓组90日时的中位mRS得分更低(即功能结局更佳)，其中入院SBP<140mmHg的患者中位mRS为2分(对照组为3分)，入院SBP≥140mmHg的患者中位mRS为3分(对照组为4分)。入院SBP不影响机械取栓对功能结局(mRS等级评分)的改善(SBP<140mmHg的患者校正合并OR 2.06，95%CI 1.56-2.71；SBP≥140mmHg的患者OR 1.84，95%CI 1.46-2.31)。我们建议在再灌注前维持SBP在150-180mmHg之间；在大动脉持续闭塞期间，保持SBP≥150mmHg有助于维持足够的侧支血流。一些专家建议在再灌注前不要使用抗高血压药物，除非未接受静脉溶栓治疗的患者SBP超过200mmHg，或者适合静脉溶栓治疗者的SBP超过185mmHg。不过机械取栓的最佳血压范围尚不明确，也没有证实在再灌注后早期积极降压有益。早期证据支持对成功再灌注者(即mTICI 2b级或3级)维持SBP<160-170mmHg，而对于再灌注不太成功者(即mTICI 0-2a级)，SBP目标值为170mmHg。其他研究建议在成功再灌注后SBP目标值<140mmHg。更严格地降血压(如SBP目标值<120mmHg)可能有害，尤其是对大动脉粥样硬化患病率较高的亚裔人群。许多机械取栓患者在脑卒中症状发作后数小时内会接受静脉溶栓治疗(重组tPA)，还应接受相应处理，在阿替普酶输注或替奈普酶注射期间及之后24小时将收缩压/舒张压维持在≤180mmHg/105mmHg；即使不用溶栓药物，更高的血压也可能增加缺血脑区的出血风险。不良反应 MR CLEAN试验显示，相比不行血管内治疗，动脉内治疗组在治疗后90日内更常出现不同血管分布区新发缺血性脑卒中的临床征象(5.6% vs 0.4%)。与装置相关的严重不良事件并不常见，包括穿刺部位血肿和假性动脉瘤、动脉穿孔以及动脉夹层。术中短暂血管痉挛也不多见，但有时需要治疗。机械取栓通常不会增加sICH发生率或死亡率。一篇针对5项试验的meta分析汇总了1287例患者的个人数据，结果显示，干预组与对照组的90日sICH发生率(4.4% vs 4.3%)或死亡率(15% vs 19%)没有显著差异。有限的证据提示，近期使用口服维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)进行抗凝可能会增加机械取栓患者的sICH或死亡风险，但使用直接口服抗凝药(direct oral anticoagulant, DOAC)抗凝未见这种情况。2022年一篇纳入15项非随机研究的meta分析显示，与不使用口服抗凝药相比，使用VKA与sICH(8.4% vs 6.5%；OR 1.49，95%CI 1.10-2.02)和死亡的风险增加相关(32.8% vs 24.2%；OR 1.67，95%CI 1.35-2.06)；而与不使用口服抗凝药相比，使用DOAC不会增加sICH(2.7% vs 5.9%；OR 0.80，95%CI 0.45-1.44)或死亡的风险(26.9% vs 23.0%；OR 1.27，95%CI 0.96-1.70)。串联病变处理方法 在符合机械取栓条件的患者中有15%-30%存在串联病变，特征为颅外颈动脉狭窄或闭塞以及下游同侧颅内大血管闭塞。机械取栓旨在对颅内闭塞血管行血运重建，但颅外颈动脉病变的最佳处理方法尚不明确。选择包括通过置入支架(顺行或逆行)、单纯血管成形术或单纯血栓抽吸术对颅外颈动脉病变进行紧急治疗，或者是推迟或不对颅外颈动脉病变进行血运重建。推迟血运重建方案包括最终行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术。来自观察性研究的现有数据表明，对于接受机械取栓的串联病变患者，行紧急颈动脉支架术与不行支架术相比，90日时更可能获得良好结局。一项研究的亚组分析进一步表明，支架术能改善动脉粥样硬化所致颈动脉病变患者的结局，但不能改善动脉夹层所致颈动脉病变患者的结局。机械取栓失败时的挽救治疗8%-30%的患者在机械取栓后未能实现有效再灌注，机械取栓失败的定义为mTICI为2a级或以下。在这种情况下，有时会尝试通过颅内血管成形术/支架术、静脉用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂或静脉用P2Y12受体抑制剂进行紧急挽救治疗。有限的观察性数据表明，这些干预措施是安全的，但目前缺乏前瞻性研究，最佳方法尚不明确。颅内支架术是研究最充分的方法。回顾性多中心SAINT研究纳入了机械取栓失败的患者，将接受紧急挽救支架术的患者(n=107)与未接受挽救支架术的倾向评分匹配患者(n=107)进行比较。90日时，挽救性支架术组的总体mRS评分改善(残疾率降低；校正OR 3.74，95%CI 2.16–6.57)，功能独立率增加(34.6% vs 6.5%；OR 10.91，95%CI 4.11–28.92)，死亡率降低(29.9% vs 43.0%；OR 0.49，95%CI 0.25–0.94)，两组的sICH发生率相近(7.5% vs 11.2%；OR 0.87，95%CI 0.31–2.42)。这些结果受限于回顾性设计和较宽的可信区间，还需进一步研究以确定这种干预措施对机械取栓失败患者的益处。辅助性动脉内溶栓 — 部分患者在机械取栓后，尽管目标大动脉成功再灌注(即mTICI为2b或3级)，但临床结局仍较差；这可能是因为微循环再灌注持续受损(无复流现象)，但尚无定论。CHOICE试验研究了使用阿替普酶进行辅助动脉内溶栓，以治疗经血管造影证实机械取栓成功后微循环中可能持续存在的血栓。90日时，与安慰剂组相比，动脉内阿替普酶治疗组有更多患者获得极好的神经功能结局(即mRS评分为0-1分；59% vs 40.4%，校正绝对危险降低率为18.4%，95%CI 0.3%-36.4%)。动脉内阿替普酶治疗没有增加颅内出血或死亡的风险。CHOICE试验的局限性包括：提前终止(由于招募缓慢和无法获得安慰剂)，这可能导致高估治疗效果；患者人数少，因而导致可信区间宽，绝对危险降低率的下限仅为0.3%；研究方案允许在取栓前提早停止静脉输注阿替普酶(因此可能出现给药剂量不足。因此，这种方法的益处需要在更大型的试验中确认。总结与推荐●机械取栓的效果–对于前循环近端大动脉闭塞所致缺血性脑卒中，通过机械取栓进行早期动脉内治疗可以安全有效地减少残疾，并且优于单用静脉溶栓的标准治疗。

●前循环脑卒中患者的筛选: 

适合机械取栓的患者–对于急性缺血性脑卒中患者，无论是否接受过静脉溶栓治疗，如果满足以下条件，推荐进行动脉内机械取栓：

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脑CT平扫或磁共振弥散加权成像(DWI)排除了出血，且结果符合Alberta脑卒中项目早期CT评分(ASPECTS)≥3分。

CT血管造影(CTA)或磁共振血管成像(MRA)证实前循环近端大动脉闭塞是缺血性脑卒中的病因。

患者有可能致残的持续性神经功能障碍，如美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≥6分。

可以在最后知晓状况良好的24小时内启动治疗(股动脉穿刺)。

上述推荐适用于在具备血管内治疗专业资质的脑卒中中心进行取栓。当影像学检查证实有可挽救的脑组织时，如根据DAWN或DEFUSE 3标准存在不匹配时，获益的可能性最大。不适合机械取栓的患者–对存在以下任意表现的患者，我们不会行机械取栓治疗：头颅CT显示有较大的低密度影，超出了ASPECTS评估的早期轻微缺血性改变CT灌注成像(CTP)或DWI/灌注加权成像(PWI)未发现缺血半暗带(即没有不匹配，提示没有可挽救的脑组织)，特别是梗死核心较大时。存在较大的梗死核心(定义为ASPECTS<6分或成像显示核心体积≥50mL)和脑卒中前严重合并症，例如已有重度残疾[如改良Rankin量表(mRS)评分为4-5分]，或期望寿命不足6个月。个体化决策–对于不完全满足上述纳入或排除标准的前循环脑卒中患者，需要仔细考量个体情况决定是否行机械取栓。例如，发作后超过24小时但成像显示有可挽救的脑组织，存在中等血管闭塞[如大脑前动脉A1段以外闭塞、大脑中动脉(MCA)近端M2段以外闭塞]，或存在轻型卒中(NIHSS≤5分)。

●用于后循环脑卒中–对于基底动脉、椎动脉或大脑后动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，虽然疗效还不明确，但在最后知晓状况良好的24小时内，可以在具备专业资质的中心进行机械取栓。中等质量证据表明，机械取栓对符合下列条件的基底动脉闭塞的中国血统患者有益：NIHSS评分≥10分(即中至重度脑卒中)，后循环ASPECTS(pc-ASPECTS)≥6分(即脑成像示缺血改变的程度有限)，且可在最后知晓状况良好的24小时内开始治疗。

●操作–机械取栓应使用第二代支架取栓装置或导管抽吸装置。机械取栓的其他内容，包括麻醉、血压管理和不良事件。

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