健康导航 尿毒症,慢性肾炎---治疗法则---徐书5案
23年初，33岁的患者肌酐590的化验单，面部黝黑，双目无神，慢性肾炎2年余，因家里条件差，没有正规治疗，又经常喝酒，最近因感冒之后，突然出来恶心呕吐，一口饭也吃不下了，连忙去医院检查，医生建议马上透析。
外用方：
生大黄15g、白花蛇舌草30g、玄明粉10g、半边莲30g、丹参30g。用法：上药加水煎至500m1时，入玄明粉，加大黄过滤以药液200m1保留灌肠，1日1次。
过了大约两周快下班时，
说道：“谢谢您，谢谢您，徐医生，他用了您对肾功能不全的灌肠方，他的症状已经好转了，我们想以后用中药跟您继续治疗”
【医案赏析】
徐师说：慢性肾功能不全，肾衰、尿毒症期，由于肌酐特续升高，浊阴上干，出现频繁呕吐，症情危笃，服药困难，采取中药保留灌肠，可以代替西医透析法，这是中医一个有效的措施，也可以说是给药肠道透析法”，对肾功能衰竭者伴呕吐、厌食、乏力、高血压以及防止与出血，有明显作用，并可降低血中肌酐，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，以肾血流量，有利于肾功能恢复，促使症情好转，希望此方能帮助更多的人。
01患者初诊
张某 68岁 男 2018年5月31日初诊
尿毒症、双肾萎缩，肌酐325 尿素氮26.53
四诊摘要：面色黝黑，腰痛，无腹胀，口不干、大便3日一行，舌胖大苔白，脉弦紧。
处方：大黄10 附子10 益母草30 芒硝5 黄芪50 丹参20 土茯苓60 六月雪15 落得打30
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▲ 患者舌苔
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02
患者复诊
6月30日复诊
药后明显好转，肌酐降至252，大便2-3日一次，口不干，舌苔薄腻，脉细弦。
处方：上方将芒硝增至10g，加熟地50g
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03
患者三诊
8月03 三诊
肌酐降至260，口不干，大便2日一行，舌淡苔白，脉较前好转。
处方：效不更方，熟地增至100g
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04
患者四诊
9月13 四诊
药后取得佳效，检查结果6月降至252，7月260，9月216。时有口干，大便偏稀。
继以上方，加黄柏10，侧柏叶10
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。1、太阴少阴合病
· 临床表现为：畏寒恶风、手足不温、甚至四肢厥冷、或腰部冷困、神疲乏力、面色暗滞、舌淡嫰苔白、脉沉微。
· 治疗：以真武汤、附子汤加味。
2、少阴厥阴合病
· 临床表现为：五心烦热、失眠、头晕、口干、耳鸣、腰部酸痛、舌质偏红、脉左关弱或两尺弱。
· 治疗：以引火汤加味。
3、太少两感证
· 临床表现为：发热、咳嗽、腰酸乏力、下肢水肿、舌淡胖有齿印、脉沉弱。
· 治疗：以麻黄附子细辛汤加味。
· 治疗原则：应遵循祛邪务净的原则。
4、少阴少阳合病
· 临床表现为：口干、口苦、腰酸乏力、腹胀、下肢水肿、舌质偏红苔白腻、脉细弦。
· 治疗：以柴胡四逆汤加味
5、太阴阳明合病
· 治疗原则：以半夏泻心汤合连苏饮、香砂六君子汤。
· 调理中焦脾胃恢复脾胃之枢同样可以降肌酐。
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泄浊排毒法
祛邪法分为三类，汗法、下法、填精化气法。
一、 汗法
· 慢性肾衰，尿排不出来相对皮肤毒性增加，此时可考虑汗法。但是把握的原则是见浮肿伴有尿少者可用此法，以麻黄汤或越婢加术汤，来开太阳，对于实证可取效一时。对于尿毒症晚期以正虚为主的以上二方不能胜任，当考虑温托宣透法，麻黄附子细辛汤主之。
病邪壅结于内可用下法，下法有温下、寒下之别。
1、温下法
· 大黄附子细辛汤与温脾汤
· 温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表
2、寒下法
· 常用已椒苈黄丸，桃核承气汤，葶苈大枣泻肺汤。
二、下法就是通利二便之法，是治疗尿毒症救急之法，用之得当，可力挽狂澜，而大黄附子细辛汤是泄浊排毒最好的方剂。
其中大黄能通便泄浊，排泄毒素，活血化瘀改变肾内微循环，附子鼓舞肾气，细辛拨动肾气，大黄配附子泄浊而不伤阳，助阳而不碍邪，此法可以暂用，而不可久用，一旦浊阴蠲除，即转扶正固本，时时顾护阳气，是治疗疑难病一大法门。另外白茅根、泽泻、车前草，旱连草、益母草、马鞭草、通草皆可以随症选用。其中有两味中药比较重要即崩大碗与六月雪。
三、填精化气法
· 肾病日久，气血阴阳俱衰，五脏功能俱虚，在治疗中要时时顾护正气，求得一份真阳，可得一份真阴。补肾法不同于一般的肾气丸，肾为先天之本，元气之所居，肾虚有肾阳虚，肾阴虚，还有肾气虚，肾精亏虚四个方面。肾阴虚以六味地黄丸。肾阳虚以金匮肾气丸。肾气虚以三参汤。而肾精虚以引火汤和五子衍宗丸加味，填精化气。气化开，清阳升，浊阴降。
峻补阴阳
一、阴损阳伤是尿毒症的病理基础，特别是尿毒症晚期，肾阴耗竭，肾阳衰微，峻补阴阳可获良效。
二、温阳健脾
慢性肾炎发展到尿毒症，肾阳不开，脾阳不振，所以温补脾阳是治疗尿毒症的重要方法之一。
三、补养气血
尿毒症阶段，肾性贫血非常严重，主要由于大量蛋白丢失，气阴亏损，贫血貌患者往往乏力明显，肾精亏损，无不导致肾气虚损，所以在治疗中既要补气又要补血，当归补血汤是非常好的选择。
当归根据患者的大便情况来决定用量，如果大便干，当归用30g，大便稀当归一般5-10g.黄芪在肾病治疗中也是非常关键的一味君药，张仲景《金匮要略》中有防已黄芪汤。在慢性肾病期，黄芪尤其重要，蛋白大量丢失，气虚比较明显，可以重用黄芪100g，可升中气，补大气，一般情况黄芪30-60g即可。
四、泄浊解毒
大量的毒素潴留时引起尿毒症的直接原因，排出毒素是治疗尿毒症的重要方法。
五、活血化瘀
尿毒症晚期大量的毒素潴留会导致气血瘀滞，血水气同病。
专病专药及运用方法
土茯苓土茯苓气味甘、淡、平、无毒，《滇南本草》：治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒。《常用中草药彩色图谱》：治疗风湿性关节炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利湿之要药。能清血中之热毒。一般用来治疗梅毒，淋浊，火毒痈疖及汞中毒之肢拘挛。土茯苓由于能利湿清热，解血中之毒，故在尿毒症当中可大量使用，常用剂量为60-240g为宜。
90年代跟随朱良春老抄方学习，朱老善用土茯苓治疗湿浊上犯引起的头痛，效果很佳。朱老根据自己多年的临床经验，以大剂量土茯苓用于各种头痛，其中尤对经久不愈之顽固性头痛，每多获奇效，但临床上还需根据辩证结果，配合相应的药物。
另外，朱老认为，土茯苓还有抑制脑肿瘤的作用，重用土茯苓可以熄头风，与首乌相伍，对肿瘤有消散作用，二药均有治疗痈肿瘰疬疮疡作用。余根据多年临床实践，总结出以土茯苓为主治疗脑肿瘤的专方。土茯苓，蝉蜕，胆星，当归，半夏，首乌，全蝎，磁石，川芎，橘皮，生石决明，钩藤，天麻，菊花水煎服。
石决明，菊花，钩藤以平肝熄风；全蝎，蜈蚣以搜风止痉；半夏，胆星以化痰散结；当归，桃仁以活血开瘀。
防 己防己：辛平无毒，《本草纲目》：“东桓老人曰：按本草十剂之通可去滞，通草、防己之属。夫防己之大苦寒，能泻血中湿热，通其滞塞，亦能行大肠，通小肠，泄阴泄阳之药，……至于十二经有湿，壅塞不通，及下注脚气，暨膀胱积热非此药不可，真行经之仙药无可代之者。”《肘后方》记载可解雄黄毒。
崩大碗崩大碗： 其性凉，味甘、辛，入肝、脾、肾经，具清热解毒、活血、利尿的功效。《广东中药》载“消暑热，去湿热。”可用于治疗麻疹、肝炎、感冒或中暑的高热，鼻衄，胸肋膜炎，胃肠炎，齿龈炎，喉炎，洗敷疔痈肿毒，湿疹皮炎，婴儿红臀等
六月雪六月雪： 疏风解表，清热利湿，舒筋活络。此药既能祛风解表又能清热利湿，还能活血。是治疗慢性肾衰的一味良药。
附 子附子： 辛甘，热，有毒。可温阳通行十二经，其性可升可降。在慢性肾功能不全的治疗中，由于湿热久稽，以致气阴及营血耗竭，气损虽可及阳，但阳虚处于从属地位，根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”的法则，两种配伍方法，一种是附子配伍熟地；另一种附子配伍生地，附子的剂量一般是5-10g为宜。
经典病案
顾某、男、63岁
1、2016-9-25初诊。
患者患慢性肾炎20余年，曾经在南京军区总医院住院治疗，病情一度好转，今年一月因为感冒后出现发热、腰酸、头痛等症状后生化检查：尿素氮16.5 mmol/L，肌酐328 mmol/L，遂去北京301医院治疗，未见明显好转，近二十天来出现尿少、下肢水肿伴恶心欲吐，乏力，口干，口苦、腰酸怕冷， 大便正常，舌胖大，苔白腻，脉沉细弦滑。
辨证：少阴少阳合病。
治疗：真武汤合小柴胡汤合大黄附子细辛汤加味合苏叶黄连汤加味。
药方：附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15柴胡10黄芩9半夏12豆衣30白茅根30甘草3； 15副
2、二诊：下肢水肿好转，无恶心呕吐，舌苔减退，继用原方去柴胡黄芩半夏加以巩固。
药方： 附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15豆衣30白茅根30甘草3；15副
3、三诊：诸证好转，下肢水肿消失，生化检查：肌酐降至212 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L 上方加当归10黄芪50
4、四诊：近日因外感出现咳嗽、口干、头痛、乏力、腰酸、舌淡苔白、脉浮弦滑。
· 生化检查：肌酐升至425，尿素氮20.8
辨证：少阳太阳合病
治疗：小柴胡汤加味。
药方：柴胡10黄芩9半夏12太子参10蒲公英20苏叶30蚤休15白茅根30金银花30连翘15干姜5细辛5五味子10枇杷叶15 15副
5、五诊：患者仍偶咳、口干、无头痛、乏力、腰酸，仍以原方巩固治疗。
6、六诊：患者腰酸乏力、其他无不适，舌淡苔白、脉沉细两尺弱。
辨证：少阴病
药方：熟地30山药30山萸肉20丹皮10茯苓10泽泻10崩大碗30六月雪30车前草30夏枯草30蒲公英30丹参20黄芪50当归10地龙15 15副
以此方加减巩固至今。生化检查：肌酐125 mmol/L，尿素氮12.8 mmol/L
病案分析
一诊因为患者下肢水肿伴怕冷，口干口苦、舌淡胖故选用真武汤合小柴胡汤打底，温肾阳，蒸腾气化水液，大黄附子细辛汤温下兼施，是彻上彻下，温通寒积，是温下法的典范。
苏叶黄连汤出自薛生白《湿热病篇》的连苏饮，是治疗湿热呕吐之圣药，能降浊排毒。。湿热证，呕吐不止，用黄连0.9-1.2克，苏叶0.6-0.9克两味煎汤，呷下即止。黄连不但苦寒治湿热，且能降胃火之上冲。苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气化浊独擅其长，然性温散，与黄连配伍有辛开苦降之功。胃气以降为顺，湿热蕴阻于胃，而致胃气上逆，故呕昼夜不止。
《内经》病机十九条谓：“诸逆冲上皆属于火，”故用黄连，苏叶清热化湿，降逆上之火。此方药简，量轻不及钱，但止呕之力强。对呕吐不止的患者，以此方之少量頻服。
【慢性肾炎10余年】者陶某，今日复诊欣喜告知徐师：“这次检查，肌酐又降了，谢谢你徐教授”。
患者患慢性肾炎10余年，时轻时重，曾连续吃中药3年，未能控制。近两年来，突然出现肌酐持续性升高，求治于诸多中医，无明显疗效。经别人介绍，来无锡求治。患者初诊时面色暗滞，肌酐高达312.5umol／L，且居高不下。经师父精心诊治，一降再降，此次复查，肌酐降至259.9umol／L， 效果喜人，余特将患者治疗情况记录。
医案信息患者信息：陶某 女
初诊 2018年10月28日
B超显示：双肾萎缩，肌酐312.5umol／L。（附检查单）
刻下：面色暗滞，乏力，眠可，口不干，大便2日一行。
四诊摘要：舌胖大苔薄，脉两尺弱。
医嘱：保暖，避免受风寒。
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▲ 患者第一次检查报告
徐师予以真武汤合肾四味加味
附子 白芍 白术 茯苓 菟丝子 枸杞子 巴戟天 仙灵脾 党参 夏枯草 蒲公英 丹参 崩大碗 六月雪 当归 熟地。
以上方加减治疗一月余，肌酐降至264.4umol／L。后又因感染风寒肌酐升至277.4umol／L，徐师先后以小柴胡汤加味治疗。（附两次检查单）
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▲ 患者第二次检查报告
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复诊 2019年4月1日
肌酐降至259.9umol／L，诸症皆好转，余无不适，口不干，大便一日2次。（附检查单）
四诊：舌胖大苔薄白，脉沉弱。
徐师予以金匮肾气丸加味巩固治疗。
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黄某 女 44岁，18年10月31日初诊
西医诊断：尿毒症，慢性肾病，左肾囊肿伴囊壁结石，右耳耳鸣
CT显示： 左肾9.3×4.6×3.8 右肾9.4×4.8×3.8， 肌酐389刻下：眠差，口不干，胃不胀，腰酸，便秘，痔疮疼痛，舌苔黄腻，脉浮细弦。
处方：柴胡 黄芩 升麻 土茯苓 六月雪 崩大碗 黄芪 丹参 白蔻仁 蝉衣 白茅根 黄柏 杜仲 侧柏叶 当归 绿豆 益母草。。
2018年11月14日 复诊刻下：贫血，腿胀，月经色黑，痔疮疼痛好转，便秘，口不干，舌苔黄腻，脉沉细。
继以原方。
2018年11月27日 复诊
医嘱不能感冒，贫血，饭后易呕，口不干，舌淡苔白腻 ，脉沉细。
处方：附子30 白术60 白芍20 茯苓50 黄连3 苏叶30 土茯苓100 萆薢15 六月雪15 丹参20 穿山甲10
2018年12月25日 复诊
主诉：口干，舌苔黄腻，大便可，肌酐256
继以原方巩固治疗
2019年1月9日 复诊
近日复查，肌酐降至222，腿酸，舌胖大边齿痕，大便1-3次/天，脉弦细紧
继以原方巩固治疗
医案信息黄某 女 44岁。
CT显示：左肾9.3×4.6×3.8，右肾9.4×4.8×3.8，肌酐389。
西医诊断：尿毒症，慢性肾病，左肾囊肿伴囊壁结石，右耳耳鸣。
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初诊
站群论坛刻诊：眠差，口不干，胃不胀，腰酸，便秘，痔疮疼痛。
四诊摘要：舌苔黄腻，脉浮细弦。
处方：柴胡 黄芩 升麻 土茯苓 六月雪 崩大碗 黄芪 丹参 白蔻仁 蝉衣 白茅根 黄柏 杜仲 侧柏叶 当归 绿豆 益母草。
二诊
刻诊：贫血，腿胀，月经色黑，痔疮疼痛好转，便秘，口不干。
四诊摘要：舌苔黄腻，脉沉细。
处方：继以原方。
三诊
刻诊：贫血，饭后易呕，口不干。
四诊摘要：舌淡苔白腻 ，脉沉细。
医嘱：不能感冒。
处方：附子 白术 白芍 茯苓 黄连 苏叶 土茯苓 萆薢 六月雪 丹参 穿山甲。
四诊
刻诊：口干，大便可，复查肌酐降至256。
四诊摘要：舌苔黄腻。
处方：继以原方巩固治疗。
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五诊
刻诊：近日复查，肌酐降至222，腿酸，大便1-3次/天。
四诊摘要：舌胖大边齿痕，脉弦细紧。
处方：继以原方巩固治疗。
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