星辰运动 任洪樟从心肝论治失眠的经验
# 文献来源 #
刘春贵，庄园妃，钟梅，李雨，唐新征.任洪樟从心肝论治失眠的经验[J].中医药导报,2023,29(7):191-194.
# 关键词 #失眠；不寐；心肝论治；任洪樟；名医经验
# 重点摘要 #总结任洪樟从心肝论治失眠经验。任洪樟认为治疗失眠的主要病机以心神不宁、肝失条达、脾失健运、心肾不交为主，心神不宁为失眠的终末状态，治以宁心神、调气血、衡阴阳、和脏腑为法。任洪樟在辨治思路上以心为引线，肝为战线，脾肾为辅线，将失眠分为心血不足、脾虚肝旺、肝郁化火、血虚肝郁、肾虚肝热五大证型。其对应用方为平补振心散、缓肝理脾汤、解郁合欢汤、和肝安神汤、滋水清肝饮，临床疗效俱佳。附病案2则以佐证。
正文阅读失眠，又称睡眠障碍，临床上主要表现为不能获得正常睡眠，以夜间持续性入睡困难、睡眠时间短、多梦易醒、醒后难入眠等[1]为主要特征。失眠日久常伴有疲惫、乏力、萎靡不振、烦躁不安、头晕、头痛等不适。社会、人际关系的复杂，各种压力的增加，现代人的情绪越来越受影响，情志失调成为现代人失眠的主要诱因[2]。目前我国人口失眠率高达45%[3]。失眠会严重影响人们的生活质量及社会适应能力，因此改善睡眠障碍尤为关键。西医治疗以传统苯二氮䓬类及新型非苯二氮䓬类药物为主，此精神类药物治疗存在不同程度的不良反应[4]，如精神系统异常、抑制作用、成瘾性、过敏反应等。中医药治疗失眠方法多样，疗效确切，优势明显[5]。中医药从整体上进行个体化、针对性调理，不良反应小，无药物依赖性，强调标本兼治，能从根本上治疗失眠。
任洪樟教授，广东省名中医，从事中医临床治疗疑难杂病近五十载，熟读经典，善用古方，承古方而不拘泥于成方，在内科、妇科、儿科、皮肤科均颇有造诣，尤其是内科杂病，疗效显著。笔者有幸跟师随诊学习，现将任洪樟教授从心肝论治失眠临床经验梳理和总结如下，以飨同道。
失眠的理论渊源失眠，中医病名谓“不寐”。不寐之词首见于《难经·四十六难》[6]，有“目不瞑、不得眠、卧不安”等别称。其主要病机为阴弱阳越，阳不入阴，表现为心神失养或心神不宁的状态。病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关[7]。《灵枢·口问》[8]曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。夜间阳入于阴而眠，昼日阳气盛而清醒。阴阳理论是人类作息规律变化的基础理论支撑。《灵枢·营卫生会》有言：“营在脉中，卫在脉外……阴阳相贯，如环无端……分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，说明营卫运行参与了阴阳昼夜变化，日寤夜寐的过程。阴阳理论与营卫理论为人类作息规律的总结。《伤寒杂病论》有载[9]：“心神主宰五脏，脏腑失和而神不安，神不安者目难眠。”阴阳、营卫、五脏神均与失眠的发生、发展及预后相关。
病因病机分析不寐的病因多由情志异常、饮食因素、久病不愈、脏腑功能失衡所致[10]。《类证治裁·不寐》[11]云：“思虑劳倦惊恐犹疑，及别无所累而常多不寐者”，说明情绪失调是影响睡眠质量的重要原因。《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安”，表明饮食因素亦可治疗失眠。《灵枢·营卫生会》载：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，可见久病体虚，老年人脏腑虚损，五脏阴阳难调更容易出现失眠。
不寐的基本病机是以气机运行不畅、阴阳平衡失调、营卫交互不和、脏腑功能异常为主[12]。《灵枢·百病始生》谓：“喜怒不节则伤脏”。喜怒忧思无常，过度情绪影响气机。气机失调引起脏腑功能异常而心神不安，从而导致失眠。《素问·逆调论篇》有言：“阳明逆不得从其道，故不得卧也”，从胃之气机不利所致阳难入于阴而出现不寐。同时脾胃损伤，引起气血生化之源不足，运化能力下降，导致脏腑功能异常、中焦气机失调、积食痰阻、痰火扰心而发生失眠。《金匮要略》[13]提及：“虚劳虚烦不得眠”，说明肝血不足，阴虚阳浮而烦热出现不寐。《诸病源候论·大病后不得眠候》[14]论及：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”说明脏腑功能异常，气机不利，引起营卫、阴阳失衡而不寐。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴……留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛……故目不暝矣。”指出卫气不潜于阴，使阳跷脉盛而目开不能眠。气机不畅、营卫不和、阴阳失调、脏腑功能异常为不寐的主导病机。
国医大师伍炳彩从邪客脏腑、营卫失调、内伤体虚等方面认识失眠的病因病机，治以疏肝解郁养肝阴、调和阴阳安神志为法[15]。国医大师张震创立了以调节气机为主导的学术思想，对失眠患者采用调肝理气为法，并结合辨病辨证论治，疗效颇佳[16]。王平将不寐的病因归根于情志失常、肝失条达，基本病机为阳强阴弱、阴阳不和，其中心神不宁持续存在于不寐状态中，治疗常以疏肝理气、解郁安神为法，辅以治心[17]。胡国恒认为治疗失眠常以舒心解郁、安神定志、心肾同调为法[18]。田军彪从肝论治失眠，调肝之不舒，和五脏，调阴阳，临床获良效[19]。彭建中从肝论治失眠，在疏肝、清肝、养肝的基础上，常辅以凉血化瘀药物[20]。梁晓春认为失眠病因较多，精神情绪刺激为主要因素，以调和肝之气血，平衡肝之阴阳为主要治疗思路，疗效俱佳[21]。黄俊山从肝论治失眠先考虑阴阳、虚实，将不寐分为肝郁气滞型、肝血亏虚型及肝郁血亏型三大基本证型[22]。国医大师葛琳仪以调节气机、均衡阴阳为纲，创疏肝、升脾、降胃、补肾之法治疗失眠取得确效[23]。上述医家从肝论治失眠大都从辨肝之气血、肝之阴阳着手，最终实现气血和，阴阳调，心神宁而卧安。
从心肝论治失眠任洪樟教授继承前人经验，形成自己的独到认识，从五脏神理论、阴阳理论认识失眠。其强调“神之运用出于心，神志活动调控于肝”，认为不寐的发生主要归因于心肝，其难眠状态主要表现为心神不宁。从心肝谈不寐，心藏神，肝藏血，神之活动寄托于血脉的濡养，血脉充养需肝之气机的推动。心主血脉濡养四肢脏腑而主神明，所以任物者谓之心，即人之生命活动是由心主神志所主宰。肝主气机，调和气血阴阳而养五脏。五脏和而神安，即肝在四时主春，作为气机升化之始，如同春气升发而使万物繁荣。神明安，五脏和则心神有主而无不寐发生，因此当出现心神不宁、肝之功能失调时均可引起失眠。心主神为君主之官。正如《景岳全书·不寐》[24]所言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安自寐，神不安则不寐。”肝主情志，喜、怒、悲、思、忧、恐等情志变化可导致气血不畅、阴阳不衡、脏腑功能失调等，其主要归于肝的功能。肝主疏泄，喜条达，为调节气机的主要脏器。气机郁而不行，血不养心，心神不宁而致失眠。肝体阴而用阳，肝内存相火，相火得肝血濡养而不妄动，妄动则不寐。肝藏血，人静而血入肝，血静则肝阳不浮，阴阳调和则眠安。肝气郁结，郁久化热，或肝气犯胃，胃失和降，痰湿、积食内聚，蕴结化火，热扰心神，导致心神不宁而失眠。肝肾同源，肝热灼伤津液，导致肾阴不足，虚火上炎，扰动心神，引起心肾不交之不寐。故任洪樟教授治疗失眠以心为引线，肝为战线，脾肾为辅线，即宁心安神贯穿调整睡眠的始终，以调肝为主要任务，辅以调脾之气血，肾之阴阳。治以主攻心肝，从调肝之气血、阴阳角度来辨证论治，与此同时治肝不忘养心安神兼顾脾肾。在宁心安神方面，任洪樟教授常用首乌藤、柏子仁养血安神；龙齿、琥珀、珍珠母重镇安神；合欢皮、百合解郁安神。在调肝方面，其善用香附、佛手疏肝解郁；川楝子、龙胆草清肝泄热；白芍、生地黄柔肝养血；龙齿、珍珠母平肝潜阳。治疗思路继承前人经验，形成其独到经验。任洪樟教授认为从心肝论治失眠常见的证型有心血不足、脾虚肝旺、肝郁化火、血虚肝郁、肾虚肝热，对应的常用经验方为平补振心散、缓肝理脾汤、解郁合欢汤、和肝安神汤、滋水清肝饮。
心血不足型失眠——平补振心散心为君主之官，主神明，是一切思想、情感、意识等精神活动之主宰。心主血脉，血行脉中而濡养五脏六腑，各脏腑各司其职，气血和，阴阳秘，神明乃安而寐香。恐吓、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪调节不当首先影响心神。心气不足、心血耗伤、心阴耗损引起心失所主、神明不安，最终导致失眠。该类型失眠主要表现为入睡困难、眠时易惊醒，平素担惊受怕，心烦、口干、汗多、怕冷等。舌淡红苔白，脉沉细。任洪樟教授针对该证的常用方为平补振心散，原名为平补镇心丹，出于《太平惠民和剂局方》[25]，具有 益气养血、镇心安神之功效，可治疗心气不足，志意不定，惊悸怔忡等。方中酸枣仁养心安神，补益肝血；天冬、麦冬、生地黄滋养肝阴润心而藏神；五味子、远志、茯神宁心安神敛心气；浮小麦敛心阴；党参、山药健脾益气，以助生心血；龙齿、百合镇心安神，同时镇肝阳，解肝郁；稻芽、鸡内金、车前子健胃消食泄浊以助气顺。全方共奏宁心安神、补益气血之效。临证时根据辨证可适当加减，如心阳不足者加桂枝，气虚多汗者加糯稻根，夹痰者加石菖蒲。平补振心散基础方药组成为：酸枣仁30 g，五味子5 g，天冬10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，制远志5 g，党参片15 g，山药20 g，龙齿（先煎）20 g，茯神20 g，车前子（包煎）10 g，百合20 g，浮小麦50 g，稻芽15 g，炒鸡内金10 g。
脾虚肝旺型失眠——缓肝理脾汤性情急躁之人或长期紧张的人常常会出现失眠。肝主情志，情志太过而肝旺，肝旺扰心，而致心神不宁。见肝之病，知肝传脾，木盛克土，土虚而运化失司，痰湿内生，气血不化，痰蕴内结，气血不荣而心神失养引起失眠，症见性情急躁、斜肋不适、口干乏力、头晕、大便偏稀等。舌淡红苔白腻，脉弦细。缓肝理脾汤出于《医宗金鉴·幼科心法要诀》[26]：“脾虚肝旺者，用缓肝理脾汤最灵。”本方是小儿抽动症脾虚肝亢的常用方[27]，可健脾、运脾以生气血津液而助舒筋柔肝。任洪樟教授常用此方治疗肝旺克脾所致的肝旺脾虚型失眠。方中有四君子汤健脾益气；山药、扁豆、大枣顾护脾胃；陈皮、桂枝、煨姜温运脾阳；白芍和血柔肝；炙甘草缓和药性。诸药合用可达抑木扶土之效，实脾以充气血。气血足，心神得养而寐可。针对肝阳偏亢者，可适当加珍珠母、龙齿；湿浊重者可加藿香、佩兰；夹痰者可加陈皮、半夏；气郁者可加佛手、紫苏梗。缓肝理脾汤方药为：桂枝10 g，白芍10 g，党参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，陈皮10 g，山药10 g，炒扁豆10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，煨姜5 g。
肝郁化火型失眠——解郁合欢汤长期情志不遂，焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪引起气机不调，可致肝郁日久化热，耗伤心血，热扰心神，心神不宁而出现失眠，伴口干口苦、心烦意乱、身热而躁、大便干、小便黄等。舌深红苔黄，脉弦数。辨证为肝郁化火，任洪樟教授对此证的常用方为解郁合欢汤。本方出于《医醇剩义》[28]，具有清肝解郁、养血安神之功效，现代常被用于治疗郁抑症[29]。方中柴胡、合欢花、郁金行气解郁；当归、白芍、丹参养血活血；柏子仁、酸枣仁养血安神；山栀子、薄荷、地骨皮清热除烦；龙齿重镇安神。阴虚者可加生地黄、百合，痰瘀重者可加苍术、泽兰，痰热者可加竹茹、胆南星。解郁合欢汤基本方药为：合欢花10 g，郁金10 g，当归5 g，白芍15 g，丹参10 g，柏子仁10 g，炒酸枣仁20 g，山栀子10 g，柴胡10 g，薄荷5 g，茯神20 g，大枣10 g，龙齿（先煎）20 g，地骨皮10 g。
血虚肝郁型失眠——和肝安神汤情志不畅为肝气郁结的主要因素。除外界因素影响外，肝脏本身的机能亦占主导地位。任洪樟教授认为肝为阴脏，体阴而用阳，主藏血。肝血不足、肝阴亏虚者更易受不良情绪刺激引起血虚肝郁型失眠。血不荣肝，血不养心，气机不畅，郁而化热扰乱君心，导致心神不宁而失眠。症见心慌、头晕、乏力、善太息、胸胁胀闷不适、大便先干后溏等。舌淡红苔薄白，脉沉弦。和肝安神汤为任洪樟教授的经验方，由逍遥散与酸枣仁汤化裁而成，有疏肝养血、清热安神之效。方中柴胡解郁疏肝；白芍柔肝养血；当归、酸枣仁养血安神；川芎行气以助养肝血；白术、茯苓、甘草健脾以生气血；知母清泄虚火。伴瘀血者可加丹参、首乌藤；气郁痰阻者可加佛手、神曲；阴虚明显者可加生地黄、麦冬。和肝安神汤药物组成为：柴胡10 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，当归10 g，炒酸枣仁30 g，川芎5 g，知母10 g。
肾虚肝热型失眠——滋水清肝饮女子七七、男子八八而天癸竭，五脏皆衰。尤其是女子以肝为先天，七七之年，任脉虚，冲脉竭，月事欲停，血虚而不养肝，天癸竭而先天之肾不足，更易虚热烦躁，情志不畅，肝郁为热，热搅心神，最终表现为肾虚肝热型失眠。男子八八之年或平素房劳伤精、过于劳作所致肾虚，加之情志不畅或嗜酒暴躁之人，最易耗精伤阴。肾阴不足夹之肝郁化热亦可致肾虚肝热之失眠。滋水清肝饮出自《医宗己任编》[30]。任洪樟教授常用本方治疗老年性失眠，尤其是围绝经期妇女[31]。该类型失眠常出现腰膝酸软、口干口苦、手足心热、易烦躁、畏寒怕热、大便时干时稀等。舌暗红苔薄黄，脉弦细。滋水清肝饮由六味地黄丸合逍遥散化裁而来。方中熟地黄、山萸肉、山药三补肝脾肾阴；泽泻、牡丹皮、茯苓三泻，泽泻泄脾之湿浊，牡丹皮清肝之相火，茯苓健脾渗湿，“三泻”以防三补之滋腻；柴胡疏肝解郁；栀子清肝泻火；当归、白芍、酸枣仁补益肝血以安神。全方合用达滋肾清肝之效，补其不足损其有余，五脏和而寐安。组方为：熟地黄20 g，山萸肉10 g，山药15 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，白芍10 g，栀子10 g，酸枣仁10 g，当归10 g。
病案举隅病案1患者，女，62岁，2022年5月4日初诊。主诉：失眠半年余。自接种新冠肺炎疫苗后出现入睡困难，易醒，醒后难入睡，口服阿普唑仑片，0.2 mg/次，2次/d。刻下症见：偶感头胀、头晕、心悸，口干，纳一般，二便调。平素焦虑状态，易受惊。舌淡红，苔薄白腻，脉迟缓无力。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分：18分。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐（心血不足，心神不宁证）。治法：益气养血，宁心安神。方选平补振心散加减，处方：炒酸枣仁20 g，五味子5 g，天冬10 g，麦冬15 g，熟地黄20 g，制远志5 g，党参15 g，山药20 g，龙齿（先煎）20 g，茯神20 g，车前子（包煎）10 g，百合20 g，浮小麦20 g，琥珀（打粉冲服）3 g，桂枝10 g。7剂，1剂/d，水煎服，200 mL/次，分早晚温服。
2诊：2022年5月11日，症状与初诊类似，睡眠稍有好转，守原方续服7剂，煎服法同前。
3诊：2022年5月18日，症状与初诊相似，睡眠稍有好转，守原方续服14剂，煎服法同前。
4诊：2022年6月1日，诉睡眠明显改善，失眠已愈，仍稍感头晕、心悸。予原方加柏子仁10 g，珍珠母（先煎）20 g。14剂，煎服法同前。后随访，失眠无再发，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分：6分。
按语：本案患者平素性情焦虑，易受外界因素影响。《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心。”人之神志活动由心所主，神志活动赖于心血濡养，长期焦虑情绪易耗伤心血引发心气不足，心神不宁导致不寐。患者心悸，胆怯，舌淡，脉迟缓无力均为心之气血不足表现。故任洪樟教授用平补振心散养心血、益心气，同时加桂枝以温补心阳，平冲降逆而强心定悸。方中诸多滋阴养血之品，阴阳双调以稳心气，使心气足而定悸。患者感头晕、头胀、口干，此为阳浮之意，方有龙齿、琥珀以重镇潜阳安神。2、3诊时患者症状改善，效不更方，续服14剂。4诊时患者失眠基本已愈，偶感头晕，心悸，乃予柏子仁增养血安神之效，加珍珠母助安神潜阳之功。全方治法在滋阴养血的基础上补心阳，潜肝阳，心肝同治，阴阳调和，故能获得安神助眠之良效。
案例2患者，男，29岁，2022年5月11日初诊。主诉：失眠3个月余。近期情绪欠佳，工作压力大，难以入睡，睡眠时间短。刻下症见：面色青黄，眼周发黑，偶感腰酸怕冷，无便意（两三日一行）。舌暗红，苔白厚，脉弦细。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分：16分。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐（血虚肝郁证）。治法：疏肝解郁，养血安神。方选和肝安神汤加减，处方：柴胡10 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，当归10 g，炒酸枣仁30 g，川芎5 g，知母10 g，菟丝子15 g，酒苁蓉15 g，山萸肉15 g，柏子仁10 g，制远志5 g。7剂，1剂/d，水煎服，200 mL/次，分早晚温服。
2诊：2022年5月18日，诉睡眠稍有改善，仍性情较为焦虑，工作压力大，舌脉同前。予上方加广合欢花10 g，醋香附10 g，加强理气解郁。14剂，煎服法同前。
365建站客服QQ：800083652后随访，患者睡眠时间明显延长，睡眠质量明显好转，改变生活节奏后失眠无再发，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分：5分。
按语：本案患者情绪偏于焦虑抑郁，工作压力大，导致肝气不舒，气郁化火而伤血。肝主藏血，血虚而不养神，心神不宁引发失眠。患者面色青黄，舌暗红，苔白厚，脉弦细均为血虚肝郁之象。任洪樟教授用逍遥散之意疏肝养血，酸枣仁汤养血安神除烦，另有制远志益心气，柏子仁补肝血。两方合用气血同调，心肝同治。治心之不宁，调肝之不舒，补血之不足达安神之效。同时患者眼眶发黑，腰酸怕冷，大便不畅，故加山萸肉、菟丝子、肉苁蓉以补肾助阳兼通便。2诊时考虑患者气郁之象明显，故加合欢花、香附行气解郁安神。气顺血润而神安，神安而眠长。
结 语当今社会压力下，因情志因素导致失眠发病率逐年上升。现代医学治疗失眠以精神类药物为主，存在一定的不良反应，且疗效局限。中医药治疗失眠方法多样，疗效显著，不良反应小。众多医家从心、肝论治失眠均获良效。任洪樟教授治疗失眠从心肝论治，以心为引线，肝为战线，脾肾为辅线。其认为失眠多由心神不安、肝气不舒、气血不足、肾精亏虚引起，将失眠分为心血不足、脾虚肝旺、肝郁化火、血虚肝郁、肾虚肝热五大证型，临证经验方为平补振心散、缓肝理脾汤、解郁合欢汤、和肝安神汤、滋水清肝饮，临床疗效良好。同时，任洪樟教授强调失眠病因病机复杂，临证不应拘泥于某一证型，当灵活辨证用药，并注重患者的自我情志调节。
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