健康导航 （华医世界首届仲景杯全球中医牛人大赛-初赛）王体敏——10剂治愈30年头晕案
王体敏，主任中医师，浙江省仙居县人民医院南峰院区中医科主任，毕业于浙江中医药大学中医本科专业，学士学位。
浙江省首届优秀基层医师，台州市首届基层名中医，仙居县群众最喜爱的十大医师。
近年来师从著名经方家，中国中医科学院广安门医院博士生导师何庆勇教授，专注于研究中医经方或中医经方结合针灸推拿对内科杂病的诊治，尤其对失眠、情志病、冠心病心率失常、消化系统疾病等的中医治疗颇有心得。
周x土，男，71岁。
初诊日期：2024年3月22日
主诉：反复头胀头晕30年余
现病史：患者于30年余前开始出现反复头胀头晕，头部不清爽，曾于外院及多处中医诊所服用中药浴疗，当时有所好转，但不久又发如初，遂来我处诊治。
刻下症：反复头晕，头部不清爽，摇动头部即感头晕加重，无颈项僵硬。无明显怕冷，无明显怕热。腰部疼痛，局部喜温，阴雨天加重。大便1天1次，成形偏软，小便无力，尿有余沥，夜尿2一4次
查体：舌质淡，苔白厚腻，脉弦细
方证辨证《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”恩师何庆勇教授总结泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，头发蒙，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。
本案患者，反复头胀头晕，头不清爽，大便偏软，舌质淡，苔白厚腻，脉弦细，符合泽泻汤的方证，故方证辨证为泽泻汤证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“伤寒若吐、若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。何师总结苓桂术甘汤的方证是：动则头晕(头晕与体位变换有关)，动则心悸。气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑(欲滴)，脉沉紧。本案患者，摇动头部即感头晕加重，舌质淡，苔白厚腻，脉弦细，符合苓桂术甘汤的方证，故方证辨证为：苓桂术甘汤证。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五干钱，甘姜苓术汤主之。”何师总结甘姜苓术汤的方证为：腰重腰沉，腰部酸痛，局部怕冷，腹股沟潮湿，无口渴，大便不成形或大便有解不干净感，大便不易冲厕。本案患者腰部疼痛，局部喜温，阴雨天加重，大便偏软，符合甘姜苓术汤的方证，故方证辨证为甘姜苓术汤证。
诊断眩晕：泽泻汤证、苓桂术甘汤证。腰痛：甘姜苓术汤证
治疗泽泻汤合苓桂术甘汤合甘姜苓术汤
泽泻69g，炒白术28g，茯苓56g，干姜56g，桂枝21g，肉桂21g，甘草28g
5剂，水煎，分三次早、中、晚饭后30分钟服用。
大家会看到这个方子的量觉得有点大，其实这个方就是根据《伤寒论》和《金匮要略》里原方原量来用的。我们知道，汉代的一两相当于现在的13.8克，泽泻汤的泽泻是五两，相当于现在的69克，白术是二两，相当于现在的28克左右，整个方子完全用的是原方原量。
二诊及随诊二诊：2024年4月2日就诊。患者述总体好转，腰部疼痛服1剂即感有效，服完5剂，腰部疼痛已愈。效不更方上方续进5剂。
随访：患者服完5剂后没有再来复诊，于2024年10月17日，因其儿子腰痛，陪其儿子求诊我处时，得知其服完上方共10剂后，头胀头晕痊愈，至今未再复发，腰痛亦未复发。
按语《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说:“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方：泽泻五两、白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。清·黄元御《金匮悬解·卷十四》说:“饮停心下阳不归根，升浮旋转，则生冒眩。此由土败水侮，故支饮上停。泽泻汤，白术补中而燥土，泽泻利水而排饮也。”清·高学山《高注金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》说:“此言支饮在心下之病症治例也。眩者，晕眩；冒者，蒸冒；皆虚气上冲外鼓之候。心下支饮离不远而水饮渐迫，以致气高气郁，故苦眩冒也。泽泻利水，而决之于沟渠，白术培土，而防之于堤岸，则水饮下注，而浮鼓之气自平矣，故主之"
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站群论坛综上所述，泽泻汤证的病机为：痰饮水湿上扰清窍而致头晕头不清爽，故以泽泻利水消痰饮以治其标，白术健脾化湿除痰饮以固其本。此方中泽泻：白术=5:2，标本兼治痰除饮消，则清窍自清，眩冒即除也。
恩师何庆勇教授总结泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，头发蒙呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案患者，反复头胀头晕，头不清爽，大便偏软，苔白厚腻，脉弦细符合泽泻汤的方证，故用之。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”
茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓四两、桂枝三两去皮、白术、甘草各二两，炙。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。"
茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。
清·尤在泾《伤寒贯珠集》说：“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。《金匮》云：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧……又云：其人振振身瞤剧，必有伏饮是也。"清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》中说:“此亦阳虚而动肾水之症，即真武汤之轻者”。清·唐容川《伤寒论浅注补正》说:“气上冲心，是水气上犯，与真武证之心下悸同意；起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意。若不发其汗，则虽内有寒水，而经脉不伤，可免振寒之证；若再发汗，泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振摇，与真武证之振振欲地亦同。但真武证重，故用附子以温水。此证轻，故用桂枝以化水也。”
综上所述，笔者认为苓桂术甘汤主治水饮内停及气上冲之证，为真武汤之轻者；水饮内停可见胸满闷，气短等症；气上冲者可见头眩、胀，心悸呈阵发性，每于晨起、夜卧、饱食后发作；水饮入于经停于内则可见身瞤动等症。
何师总结苓桂术甘汤的方证为：动则头晕(头晕与体位变换有关)，动则心悸，气上冲胸，胸满，心，短气，面色黑或有水斑，苔水滑(欲滴)。
本案患者，摇动头部即感头晕加重，舌质淡，苔白厚腻，脉弦细，符合苓桂术甘汤的方证，故用之以温阳化水。
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